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¿Consecuencias de la presión arterial anormal no relacionadas con el gasto cardíaco?

¿Consecuencias de la presión arterial anormal no relacionadas con el gasto cardíaco?



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Una pregunta de MCAT Biology Review de Kaplan pregunta:

En la sepsis bacteriana (infección abrumadora del torrente sanguíneo), varios lechos capilares en todo el cuerpo se abren simultáneamente. ¿Qué efecto tendría esto en la presión arterial? Además del riesgo de infección, ¿por qué la sepsis podría ser peligrosa para el corazón?

La respuesta es:

La apertura de más lechos capilares (que están en paralelo) disminuirá la resistencia general del circuito. Por lo tanto, el gasto cardíaco aumentará en un intento de mantener una presión arterial constante. Este es un riesgo para el corazón porque el aumento de la demanda del corazón puede eventualmente cansarlo y provocar un ataque cardíaco o una caída abrupta de la presión arterial.

Siempre había visto la presión arterial como un medio para lograr un flujo sanguíneo adecuado, y un sistema con menor resistencia simplemente funcionaría con menor presión (a través de la ley de Ohm). Sin embargo, la respuesta implica que mantener la presión arterial normal es un objetivo en sí mismo, de modo que el cuerpo naturalmente elevaría el gasto cardíaco a niveles peligrosos para mantenerlo.

¿Alguien puede ayudar a explicar:

  1. ¿La presión arterial juega un papel en la circulación sanguínea que la hace más importante que solo un medio para lograr un gasto cardíaco adecuado?

  2. ¿Cuáles son las consecuencias para la salud de la presión arterial anormal que no están relacionadas con el gasto cardíaco desde una perspectiva bioquímica? Si busco "presión arterial anormal", obtendré síntomas generales como "mareos" que no explican su efecto en los diferentes tejidos que causan los síntomas.


La presión arterial, como señaló, es solo un medio para un fin: el flujo de sangre a través de los tejidos. El problema es que muchos de los sistemas reguladores del cuerpo usan sangre presión (en vez de fluir) como índice del estado cardiovascular. Un ejemplo clave es el sistema barorreceptor, que detecta cambios en la presión arterial e intenta corregirlos mediante efectos en el corazón, los vasos sanguíneos y los riñones.

En la sepsis con disminución de la presión arterial, la activación de los barorreceptores aumenta en un intento por aumentar el gasto cardíaco. $^1$. Esta mayor demanda en el corazón puede ser contraproducente y hacer que el corazón falle. Pero este fenómeno no es exclusivo de la sepsis. Hay muchas otras afecciones en las que una circulación hiperdinámica conduce a insuficiencia cardíaca: como anemia, tirotoxicosis y deficiencia de tiamina. $^2$.

Todos estos ejemplos destacan un principio básico en fisiopatología: las adaptaciones a veces pueden volverse desadaptativas.

Nota: Los efectos de la sepsis sobre el sistema cardiovascular son complejos y van más allá de la vasodilatación. Para obtener más detalles, puede leer un libro de texto de fisiopatología / medicina. O revise cualquiera de los artículos de revisión sobre este tema, como el de Lelubre & Vincent $^3$.


Referencias:

  1. Gattinoni L, Carlesso E. Apoyando la hemodinámica: ¿a qué debemos apuntar? ¿Qué tratamientos debemos utilizar? Crit Care [Internet]. 12 de marzo de 2013 [consultado el 24 de agosto de 2020]: 17 (Supl. 1): Artículo S4 [8 p.]. Disponible en: https://ccforum.biomedcentral.com/articles/10.1186/cc11502
  2. Mehta PA, Dubrey SW. Insuficiencia cardíaca de gasto elevado. QJM. Abril de 2009; 102 (4): 235-41. https://doi.org/10.1093/qjmed/hcn147
  3. Lelubre C, Vincent J. Mecanismos y tratamiento de la insuficiencia orgánica en la sepsis. Nat Rev Nephrol. 2018; 147 (7): 417-27. https://doi.org/10.1038/s41581-018-0005-7

Presión arterial

La presión arterial es la fuerza o presión que ejerce la sangre sobre las paredes de los vasos sanguíneos. Se expresa como fuerza por unidad de área de la embarcación. La presión arterial sistémica, generalmente llamada simplemente presión arterial. La presión arterial es el resultado de la descarga de sangre del ventrículo izquierdo a la aorta ya llena.

Ayuda a conducir la sangre a alta velocidad a lo largo de las arterias del sistema circulatorio cerrado. Durante el período pico de contracción ventricular, la presión en las arterias alcanza un máximo y esto se llama presión arterial sistólica (PAS). Durante la relajación del ventrículo, la presión arterial desciende. Alcanza un mínimo justo antes del comienzo de la siguiente sístole. Este mínimo se llama presión arterial diastólica (DBF). En un ciclo cardíaco de duración media, la sístole dura aproximadamente 0,3 segundos y la diástole 0,5 segundos. Por lo tanto, en un sujeto, que tiene un ciclo cardíaco de 0,8 segundos de duración, habrá SBP y DBF 120 y 80 mm Hg respectivamente. La diferencia entre la presión sistólica y la presión diastólica se llama presión de pulso.

¿Cómo medir la presión arterial?

La presión arterial se determina mediante esfigmomanómetro, un instrumento ideado por Riva-Rocci y posteriormente mejorado por Von Recklinghausen. El esfigmomanómetro es fundamentalmente un manómetro de mercurio, pero en lugar del clásico tubo en U del manómetro, una de sus extremidades es larga y la otra muy corta, que actúa como depósito de mercurio. El depósito, a través de un tubo de goma, está conectado con un brazalete. El manguito, a su vez, a través de un tubo de goma está conectado con una bomba manual. Se puede introducir aire en el brazalete bombeando la bomba manual, un proceso llamado "inflado". El aire del brazalete se puede expulsar desenroscando la bomba llamada desinflado.
El médico o la persona médica mide la presión arterial durante dos fases del ciclo cardíaco. Primero miden la presión sistólica, que es la presión máxima ejercida sobre las paredes arteriales cuando el ventrículo izquierdo del corazón se contrae en el proceso de bombeo de sangre. Luego, verifican la presión diastólica, que es la presión reducida que se siente justo antes del siguiente latido, cuando el corazón está relajado y la sangre fluye hacia él. Las dos lecturas se registran en la tabla de presión arterial como una división, la sistólica sobre la diastólica.

Proceso de medición de la presión arterial

En el momento de la medición de la presión arterial, se envuelve un brazalete alrededor de la parte superior del brazo de la persona y luego se bombea aire al interior del brazalete hasta que la presión contra el brazo sea suficiente para detener el flujo de sangre en la arteria principal. Luego, escuchando con un estetoscopio sostenido sobre la arteria justo debajo del manguito, el probador libera aire gradualmente hasta que escucha que el pulso se reanuda. En este momento, la presión del aire en el manguito es ligeramente menor que la de la sangre en la arteria, y la lectura que aparece en el manómetro es la presión sistólica. Luego, el probador libera aún más aire y se detiene tan pronto como ya no se escuchan más sonidos. La lectura de la escala es la presión diastólica.

Regulación de la presión arterial

De varios factores, como la frecuencia cardíaca, la fuerza de los latidos cardíacos, la producción de sangre y la resistencia de los vasos sanguíneos a la sangre, la presión arterial depende. La resistencia al flujo sanguíneo se ve alterada por la contracción o relajación del músculo liso de las paredes de los vasos sanguíneos, especialmente las de las arteriolas. El aumento de la resistencia periférica provoca un aumento de la presión arterial, mientras que una disminución, una caída de la presión arterial. Todas estas actividades están reguladas por el centro vasomotor de la médula. Los presorreceptores, ubicados en las paredes de los senos carotídeo y aórtico, regulan la actividad del centro vasomotor. La estimulación de las fibras parasimpáticas en estas áreas produce vasodilatación, lo que resulta en la reducción de la presión arterial. Lo contrario ocurre cuando la presión arterial es baja. Muchos otros factores como el estrés emocional, la excitación, el dolor, la irritación, etc. aumentan la actividad simpática y, por tanto, la presión arterial. Algunas sustancias químicas como la epinefrina, la histamina y la acetilcolina actúan directamente sobre el músculo liso de las arteriolas o sobre el centro vasomotor, provocando alteraciones de la presión arterial.

Presión arterial anormal

El aumento continuo de la presión arterial por encima de 140/90 mm de Hg se conoce como hipertensión. La presión arterial por debajo de 100/60 mm de Hg en un adulto significa hipotensión. La hipertensión ocurre en aproximadamente el 10 por ciento de las personas de mediana edad. La hipertensión favorece el endurecimiento de las arterias. Puede provocar insuficiencia cardíaca, enfermedad de las arterias coronarias y accidentes cerebrovasculares. Una vasoconstricción crónica de las arteriolas también puede causar hipertensión porque cuanto más estrechas son las arteriolas, mayor es la resistencia al flujo sanguíneo y, en consecuencia, mayor es la presión arterial.
Para saber más sobre la hipertensión haga clic aquí ► HIPERTENSIÓN


Tipos: defectos cardíacos congénitos

Hay muchos tipos de defectos cardíacos congénitos. Van desde simples hasta complejos y críticos. Es posible que los defectos simples, como la comunicación interauricular y la comunicación interventricular, no presenten síntomas y no requieran cirugía. Los defectos complejos o críticos, como el síndrome del corazón izquierdo hipoplásico, pueden tener síntomas graves que ponen en peligro la vida. Los bebés que nacen con un defecto cardíaco congénito crítico suelen tener niveles bajos de oxígeno poco después del nacimiento y necesitan cirugía durante el primer año de vida.

Un defecto del tabique auricular es un agujero en la pared entre las aurículas, que son las dos cámaras superiores del corazón. El orificio hace que la sangre fluya desde la aurícula izquierda y se mezcle con la aurícula derecha, en lugar de ir al resto del cuerpo. El defecto del tabique auricular se considera un defecto cardíaco congénito simple porque el orificio puede cerrarse por sí solo a medida que el corazón crece durante la infancia y es posible que no sea necesario repararlo.

Corte transversal de un corazón normal y un corazón con comunicación interauricular. La figura A muestra la estructura y el flujo sanguíneo dentro de un corazón normal. La flecha azul muestra el flujo de sangre pobre en oxígeno a medida que se bombea desde el cuerpo hacia la aurícula derecha y luego hacia el ventrículo derecho. Desde allí, bombea a través de la arteria pulmonar hasta los pulmones, donde recoge oxígeno. La sangre rica en oxígeno, que se muestra con flechas rojas, fluye desde los pulmones a través de las venas pulmonares hacia la aurícula izquierda. La figura B muestra un corazón con comunicación interauricular. El orificio permite que la sangre rica en oxígeno de la aurícula izquierda se mezcle con la sangre pobre en oxígeno de la aurícula derecha. La sangre mezclada se muestra con una flecha violeta.

Este tipo común de defecto cardíaco congénito simple ocurre cuando una conexión entre las dos arterias principales del corazón no se cierra correctamente después del nacimiento. Esto deja una abertura a través de la cual la sangre puede fluir cuando no debería. Las pequeñas aberturas pueden cerrarse solas.

Corazón normal y corazón con conducto arterioso persistente. La figura A muestra el interior de un corazón normal y el flujo sanguíneo normal. La flecha azul muestra el flujo de sangre pobre en oxígeno a medida que se bombea desde el cuerpo hacia la aurícula derecha y luego hacia el ventrículo derecho. Desde allí, bombea a través de la arteria pulmonar hasta los pulmones, donde recoge oxígeno. La sangre rica en oxígeno, que se muestra con una flecha roja, fluye desde los pulmones a través de las venas pulmonares hacia la aurícula izquierda. La figura B muestra un corazón con conducto arterioso persistente. El defecto conecta la aorta con la arteria pulmonar, una conexión que debería haberse cerrado para formar el ligamento arterioso (ver Figura A) al nacer. El orificio permite que la sangre rica en oxígeno de la aurícula izquierda se mezcle con la sangre pobre en oxígeno de la aurícula derecha. La sangre mezclada se muestra con una flecha violeta.

La estenosis pulmonar es un estrechamiento de la válvula a través de la cual la sangre sale del corazón en su camino hacia los pulmones. Visite nuestro tema de salud Enfermedad de las válvulas cardíacas para obtener más información. Muchos niños con estenosis pulmonar no necesitan tratamiento.

Un defecto del tabique ventricular es un agujero en la pared entre los ventrículos, que son las dos cámaras inferiores del corazón. La sangre puede fluir desde el ventrículo izquierdo y mezclarse con sangre en el ventrículo derecho, en lugar de ir al resto del cuerpo. Si el orificio es grande, esto puede hacer que el corazón y los pulmones trabajen más y puede hacer que se acumule líquido en los pulmones.

Corte transversal de un corazón normal y un corazón con comunicación interventricular. La figura A muestra la estructura y el flujo sanguíneo dentro de un corazón normal. La flecha azul muestra el flujo de sangre pobre en oxígeno a medida que se bombea desde el cuerpo hacia la aurícula derecha y luego hacia el ventrículo derecho. Desde allí, bombea a través de la arteria pulmonar hasta los pulmones, donde recoge oxígeno. La sangre rica en oxígeno, que se muestra con una flecha roja, fluye desde los pulmones a través de las venas pulmonares hacia la aurícula izquierda. La figura B muestra dos ubicaciones comunes para un defecto del tabique ventricular. El defecto u orificio permite que la sangre rica en oxígeno del ventrículo izquierdo se mezcle con la sangre pobre en oxígeno del ventrículo derecho antes de que la sangre fluya hacia la arteria pulmonar. La sangre mezclada se muestra con una flecha violeta.

Este es el defecto cardíaco congénito complejo más común. La tetralogía de Fallot es una combinación de cuatro defectos:

  • Estenosis pulmonar.
  • Un gran defecto del tabique ventricular.
  • Una aorta predominante. Con este defecto, la aorta se localiza entre los ventrículos izquierdo y derecho, directamente sobre la comunicación interventricular. Como resultado, la sangre pobre en oxígeno del ventrículo derecho puede fluir directamente a la aorta en lugar de a la arteria pulmonar.
  • Hipertrofia ventricular derecha. En este caso, el músculo del ventrículo derecho es más grueso de lo habitual porque tiene que trabajar más de lo normal.

Los defectos cardíacos congénitos comunes incluyen:

  • Coartación de la aorta
  • Ventrículo derecho de doble salida
  • D-transposición de las grandes arterias
  • Anomalía de Ebstein
  • Síndrome del corazón izquierdo hipoplásico
  • Arco aórtico interrumpido
  • Atresia pulmonar con tabique ventricular intacto
  • Ventrículo único
  • Retorno venoso pulmonar anómalo total
  • Atresia tricuspídea
  • Tronco arterioso

Abstracto

Fondo La vasculopatía coronaria es la tercera causa principal de muerte un año después del trasplante de aloinjerto cardíaco. Este estudio se diseñó para evaluar los efectos hemodinámicos de la vasculopatía del trasplante sobre el flujo sanguíneo y la vasomoción del miocardio.

Métodos y resultados Se estudiaron 32 pacientes 1 a 2 años después del trasplante cardíaco mediante el uso de tomografía por emisión de positrones (n = 32), ecografía intravascular (n = 26), angiografía coronaria (n = 32) y biopsia endomiocárdica (n = 32). Veinte individuos sanos sirvieron como sujetos de control. Se utilizó una ecografía intravascular cuantitativa para calcular el área de la luz coronaria, el grosor de la íntima y el índice de la íntima [Área íntima / (Área íntima + Lumen)]. El flujo sanguíneo miocárdico se cuantificó con el uso de tomografía por emisión de positrones / 13 N-amoníaco. El flujo sanguíneo miocárdico medio fue mayor en los pacientes trasplantados que en los controles (0,94 ± 0,26 frente a 0,68 ± 0,16 ml · min −1 · g −1 PAG& lt.0005). El frío aumentó el flujo sanguíneo miocárdico a 0,79 ± 0,18 ml · min −1 · g −1 en los sujetos de control, pero no en los pacientes (0,98 ± 0,36 ml · g −1 · min −1). El flujo sanguíneo del miocardio hiperémico fue menor en los pacientes que en los sujetos de control (1,69 ± 0,78 versus 2,30 ± 0,32 ml · min −1 · g −1 PAG& lt.05) y se relacionó inversamente con el grosor máximo de la íntima y el índice de la íntima (todos PAG& lt.05). La reserva de flujo miocárdico se redujo en los pacientes (1,82 ± 0,55 versus 3,45 ± 1,03 PAG& lt.0001).

Conclusiones El grado de engrosamiento de la íntima se correlaciona con anomalías en la función coronaria en pacientes con vasculopatía difusa del aloinjerto cardíaco. La reducción de la capacidad vasodilatadora y la respuesta anormal del flujo sanguíneo al frío sugieren anomalías en la vasodilatación coronaria dependiente e independiente del endotelio en los receptores de trasplantes.

La vasculopatía del aloinjerto cardíaco es la tercera causa principal de muerte y la principal causa de morbilidad un año después del trasplante. 1 Histopatológicamente, se han descrito cambios endoteliales intracelulares discretos y placas intimales concéntricas difusas. 2 Estos cambios estructurales difusos pueden alterar la función coronaria. Las imágenes de perfusión miocárdica convencionales no detectan la vasculopatía del trasplante. 3 El diagnóstico clínico de la vasculopatía por aloinjerto cardíaco se ha basado en la angiografía coronaria 4, que es limitada para detectar engrosamiento difuso de la íntima. Recientemente, la IVUS ha detectado con precisión la vasculopatía del trasplante cardíaco. 5 6 La angiografía coronaria y la EIV son procedimientos invasivos. Por el contrario, la evaluación del flujo sanguíneo miocárdico ahora se puede realizar de forma no invasiva con 13 N-amoníaco y PET. 7 8 Por tanto, el efecto neto de la vasculopatía del aloinjerto sobre el flujo sanguíneo miocárdico, la vasomoción y la capacidad vasodilatadora coronaria se puede medir de forma no invasiva en receptores de trasplantes humanos. El presente estudio en receptores de aloinjertos cardíacos buscó relacionar las alteraciones coronarias estructurales determinadas por IVUS con la función circulatoria coronaria cuantificada por PET.

Métodos

Población de estudio

Treinta y dos receptores de trasplante (26 hombres, 6 mujeres de edad media, 55 ± 8 años) fueron estudiados con PET a los 12 ± 1 (n = 22) o 24 ± 1 (n = 10) meses después del trasplante cardíaco. Todos se sometieron a estudios de flujo sanguíneo miocárdico en reposo y durante la prueba de presión fría. Veintiocho pacientes se sometieron a un estudio de flujo sanguíneo hiperémico durante el dipiridamol intravenoso. Se excluyeron cuatro pacientes debido a una hipotensión sistólica de & lt100 mm Hg. En dos pacientes, el flujo sanguíneo hiperémico no se pudo medir en el territorio de la LAD debido a una mala posición del paciente en el escáner. La angiografía coronaria (n = 32), la EIV (n = 26) y la ecocardiografía bidimensional (n = 32) se realizaron como pruebas de seguimiento clínico dentro de las 4 ± 6 y 11 ± 9 semanas del 1 o 2 años. Estudios PET, respectivamente. Seis pacientes no se sometieron a IVUS por motivos logísticos. Veintiún pacientes completaron los protocolos del estudio IVUS y PET. Las indicaciones para el trasplante de corazón fueron las miocardiopatías de diversos orígenes. Tres pacientes habían sufrido un retransplante debido a una vasculopatía progresiva del aloinjerto cardíaco. La edad de los corazones de los donantes fue de 31 ± 14 años. En el momento del estudio PET, 12 pacientes (38%) no tenían antecedentes de rechazo del aloinjerto por biopsia de miocardio. Veinte pacientes (62%) habían estado libres de rechazo durante 43 ± 36 semanas (rango, 7 a 101 semanas). La gravedad de los rechazos pasados ​​por biopsia de miocardio varió de 1B a 3A según la clasificación ISHT. 9 En el momento de la IVUS y la PET, 20 pacientes (62%) fueron tratados con triple fármaco (ciclosporina, azatioprina y prednisona), 10 (31%) con doble fármaco (azatioprina y ciclosporina) y 2 (6% ) con inmunosupresión de un solo fármaco (ciclosporina). El tratamiento hipolipemiante consistió en pravastatina (n = 15) el tratamiento antihipertensivo empírico consistió en antagonistas del calcio (n = 9), diuréticos (n = 9) e inhibidores de la ECA (n = 8) y el tratamiento antidiabético consistió en insulina (n = 1 ) y antidiabéticos orales (n = 1). Veinte voluntarios sanos, de la misma edad y sexo a los donantes de corazón, sirvieron como sujetos de control para el estudio PET. Se dividieron en dos subgrupos. El subgrupo I (n = 10 de edad, 35 ± 18 años) se estudió en reposo y durante la prueba de presión fría. El subgrupo II (n = 10 de edad, 35 ± 13 años) se examinó en reposo y durante la hiperemia inducida por dipiridamol. Todos los participantes firmaron un formulario de consentimiento informado aprobado por el Comité de Protección de Sujetos Humanos de UCLA.

Protocolo de estudio

En la figura 1 se muestran ejemplos de una angiografía coronaria, una imagen de IVUS y un mapa polar de PET obtenidos en un receptor de trasplante.

La extensión y la gravedad angiográficas de la enfermedad de las arterias coronarias se evaluaron visualmente a partir de vistas estándar. Se utilizó un sistema IVUS disponible comercialmente (Cardiovascular Imaging Systems) para determinar el grado de vasculopatía en la LAD. Después de la administración intracoronaria de nitroglicerina, se introdujo una guía de 0,018 pulgadas en el LAD. Se avanzó un catéter IVUS de 30 MHz y 4,3 F sobre la guía hasta un sitio distal de la LAD. Luego, durante un retroceso de 30 segundos, las imágenes se grabaron continuamente a través de una cinta de video super VHS. A partir de la grabación de video, se convirtieron 10 imágenes telediastólicas aleatorias (Media Grabber, Raster Ops) en una matriz de imagen de 640 × 480 píxeles. Las 10 imágenes, correspondientes a 10 sitios del LAD, se analizaron luego con el uso de planimetría computarizada (NIH Image versión 1.55, programa de dominio público). La circunferencia del borde de la luz, la lámina elástica interna y la íntima y el grosor máximo de la íntima se trazaron manualmente. Se ha demostrado que este método es reproducible con una baja variabilidad interobservador de & lt13% 10 y una excelente correlación entre las estimaciones del grosor de la íntima y las de muestras histológicas (r= .93). Se calcularon el área total del vaso (mm 2), el área de la luz (mm 2), el área de la íntima (mm) y el grosor máximo de la íntima (mm). Se calculó un índice de la íntima como Intima Area / (Intima + Lumen Area). Las estimaciones de la carga total de placa se calcularon en cada paciente como el grosor promedio máximo de la íntima y el índice de la íntima de los 10 sitios vasculares. El grosor de la íntima máximo promedio se obtuvo promediando el grosor de la íntima máximo de los 10 sitios.

Biopsia de miocardio

Se clasificaron cuatro biopsias endomiocárdicas del tabique interventricular según el sistema de clasificación ISHT. 9

El flujo sanguíneo miocárdico se midió en reposo y durante la prueba de presión fría en los 32 pacientes. Solo 28 pacientes sufrieron estrés farmacológico con dipiridamol. El estudio del dipiridamol siempre fue precedido por la prueba de presión en frío. Se utilizó el tomógrafo de positrones Siemens / CTI 931 / 08-12, que adquiere 15 imágenes transaxiales simultáneamente. 12 Todos los pacientes se abstuvieron de consumir alimentos o bebidas que contenían cafeína durante las 24 horas anteriores al estudio de PET. 13 Primero se adquirió una imagen de transmisión de 20 minutos para corregir la atenuación de fotones. Esto fue seguido por la inyección intravenosa de 740 MBq 13 N-amoníaco mientras la secuencia dinámica de imágenes comenzaba simultáneamente. Cuarenta y cinco minutos después, se realizó la prueba de presión fría sumergiendo la mano izquierda del paciente en agua helada durante 105 segundos. Se inyectó 13 N-amoniaco (740 MBq) 45 segundos después del inicio de la prueba de presión en frío. En el momento de la inyección de 13 N-amoniaco, se inició la secuencia de imágenes dinámicas y se continuó la prueba de presión en frío durante 1 minuto. La vasodilatación farmacológica fue inducida por dipiridamol intravenoso durante 4 minutos (0,56 mg / kg). Cuatro minutos después del final de la infusión, se inyectó de nuevo 13 N-amoníaco (740 MBq) mientras se realizaba la adquisición de imágenes en serie (12 fotogramas de 10 segundos cada uno, 2 fotogramas de 30 segundos cada uno, 1 fotograma de 60 segundos y 1 fotograma de 15 minutos). El producto de frecuencia-presión y la presión arterial media se calcularon a partir de las dos mediciones durante los primeros 2 minutos de la adquisición de imagen dinámica.

Análisis de imágenes semicuantitativas

El último fotograma de las imágenes adquiridas transaxialmente se reorientó en seis planos de eje corto y se ensambló en mapas polares que se compararon con una base de datos de referencia de voluntarios sanos. 14

Medición del flujo sanguíneo

Se midió el flujo sanguíneo miocárdico en los territorios de la DAI, la arteria circunfleja izquierda y la arteria coronaria derecha. Se aproximaron 15 regiones de interés a los tres territorios vasculares en tres imágenes de eje corto (una basilar, una medioventricular y una apical). Se utilizó el mismo punto de referencia anatómico (la inserción del ventrículo derecho en el tabique intraventricular) en todos los estudios para garantizar regiones de interés idénticas en los tres estudios de flujo. Una pequeña región de interés se centró en la reserva de sangre del ventrículo izquierdo para derivar la función de entrada arterial. Luego, las regiones se copiaron en los primeros 120 segundos de la secuencia de imágenes dinámicas para obtener curvas de tiempo-actividad del tejido. Para cada uno de los territorios vasculares, se promediaron las tres curvas de tejido (basilar, medioventricular y apical) y se corrigieron los efectos de volumen parcial y la descomposición física. 17 Se les equipó con un modelo bicompartimental validado previamente que corrige el derrame de actividad de la acumulación de sangre al miocardio del ventrículo izquierdo. 18

Análisis estadístico

Los valores medios se dan con DE. El emparejado t La prueba se utilizó para realizar comparaciones entre individuos. Se utilizó ANOVA para evaluar las diferencias entre los grupos. Se buscaron correlaciones mediante el uso de análisis de regresión de mínimos cuadrados. Los niveles de probabilidad & lt.05 se consideraron estadísticamente significativos.

Resultados

Ecocardiografía bidimensional

En un paciente se observó una mínima hipertrofia del ventrículo izquierdo. Todos menos uno, que tenían hipocinesia ventricular izquierda leve difusa y una fracción de eyección del 38%, tenían una función ventricular izquierda global normal.

Angiografia coronaria

Dos pacientes tenían una estenosis ostial del 60% de la arteria coronaria circunfleja izquierda y una estenosis irregular larga del 70% en la porción media de la arteria coronaria derecha, respectivamente.

Los 26 pacientes que se sometieron a IVUS revelaron cierto engrosamiento de la íntima. La carga de placa (grosor promedio máximo de la íntima e índice de la íntima de los 10 sitios vasculares) varió considerablemente entre los pacientes. El grosor medio máximo de la íntima fue de 0,42 ± 0,33 mm (rango, 0,03 a 1,28 mm) y el índice de la íntima de los 10 sitios vasculares fue de 0,18 ± 0,13 (rango, 0,02 a 0,53).

Biopsia endomiocárdica

Cuatro pacientes tenían evidencia de rechazo leve del aloinjerto clasificado como 1B (n = 2) y 2A (n = 2) según la clasificación ISHT. 9

Hallazgos hemodinámicos

Frecuencia cardíaca en reposo (86 ± 12 frente a 66 ± 13 lpm PAG& lt.0001), presión arterial sistólica (126 ± 18 versus 114 ± 12 mm Hg PAG& lt.01), presión arterial diastólica (79 ± 11 versus 68 ± 10 mm Hg PAG& lt.001) y el producto de tasa-presión (10824 ± 1892 versus 7424 ± 1353 PAG& lt.0001) fueron mayores en los pacientes que en los sujetos de control. La respuesta al frío no difirió entre los dos grupos. La frecuencia cardíaca, la presión arterial sistólica, la presión arterial diastólica y el producto de frecuencia-presión aumentaron en un 7 ± 6% y 14 ± 19%, 19 ± 10% y 18 ± 16%, 17 ± 12% y 18 ± 15%, y 27 ± 13% y 35 ± 34% en pacientes y sujetos control, respectivamente (todos PAG= NS). El producto de velocidad-presión durante la prueba de presión en frío fue mayor en los pacientes que en los sujetos de control (13612 ± 2219 versus 9615 ± 2885 PAG& lt.0001). Durante el uso de dipiridamol intravenoso, la frecuencia cardíaca aumentó menos en los receptores de trasplantes que en los sujetos control (15 ± 8% versus 44 ± 27% PAG& lt.0001). La presión arterial sistólica aumentó solo en los sujetos de control (9 ± 9% PAG& lt.005). La presión arterial diastólica se mantuvo sin cambios en ambos grupos. La presión arterial aórtica media fue similar en pacientes y sujetos de control (90 ± 13 versus 90 ± 12 mm Hg PAG= NS).

Análisis de mapa polar semicuantitativo

Tres pacientes (9%) habían reducido la captación regional de 13 N-amoniaco del miocardio. Dos tenían pequeños defectos fijos en la interfaz entre los territorios de la arteria circunfleja izquierda y la coronaria derecha. El paciente restante tenía un pequeño defecto fijo en el territorio circunflejo izquierdo. El alcance y la gravedad de estos defectos fueron & lt10% por debajo de los valores de referencia normales en los tres pacientes que no tenían evidencia arteriográfica de ateroma. Sin embargo, tenían diversos grados de engrosamiento de la íntima por IVUS. Los dos pacientes con evidencia angiográfica de enfermedad arterial coronaria leve tenían mapas polares normales en reposo y durante el estrés. Ambos pacientes fueron tratados con antagonistas del calcio en el momento del estudio. No se identificaron anomalías de perfusión en los voluntarios normales. 19 20

Flujo sanguíneo miocárdico en reposo

En los pacientes, el flujo sanguíneo del miocardio regional promedió 0,95 ± 0,25, 0,91 ± 0,34 y 0,96 ± 0,27 ml · g −1 · min −1 en el territorio de la DAI, la arteria circunfleja izquierda y la arteria coronaria derecha, respectivamente (PAG= NS). El flujo sanguíneo miocárdico medio fue mayor en los pacientes trasplantados que en los controles (0,94 ± 0,26 frente a 0,68 ± 0,16 ml · min −1 · g −1 PAG& lt.0005) y se correlacionó linealmente con el producto de tasa-presión en ambos grupos (r=.42, PAG& lt.05 y r=.60, PAG& lt.01, respectivamente). No se observaron diferencias en el flujo sanguíneo normalizado al producto de velocidad-presión.

Respuesta del flujo sanguíneo al frío

El flujo sanguíneo miocárdico no aumentó en los pacientes (0,94 ± 0,26 frente a 0,98 ± 0,36 ml · min −1 · g −1 PAG= NS) en respuesta al frío y no estaba relacionado con el producto de velocidad-presión (r=.07 PAG= NS). En contraste, aumentó en el grupo de control de 0.64 ± 0.13 a 0.79 ± 0.18 mL · min −1 · g −1 (PAG& lt.005) y permaneció significativamente correlacionado con el producto de tasa-presión (r=.59 PAG& lt.05). El flujo sanguíneo normalizado al producto de velocidad-presión disminuyó en los pacientes (0.88 ± 0.22 versus 0.74 ± 0.28 mL · min −1 · g −1 PAG& lt.005) pero no en sujetos de control (0.90 ± 0.13 versus 0.85 ± 0.19 mL · min −1 · g −1 PAG= NS).

Flujo sanguíneo hiperémico y reserva de flujo

En pacientes trasplantados, el flujo sanguíneo hiperémico inducido por dipiridamol promedió 1,79 ± 0,84, 1,55 ± 0,71 y 1,76 ± 0,90 mL · g −1 · min −1 en los tres territorios vasculares (PAG= NS). Flujo sanguíneo hiperémico medio (1,69 ± 0,78 versus 2,30 ± 0,32 mL · min −1 · g −1 PAG& lt.05) y reserva de flujo (1.81 ± 0.55 versus 3.45 ± 1.03 PAG& lt.0001) fueron menores en los pacientes que en los sujetos de control.

Resistencia Vascular Coronaria

La resistencia vascular coronaria mínima 21 durante el dipiridamol (presión arterial media / flujo sanguíneo miocárdico) fue mayor en los pacientes que en los sujetos control (62 ± 22 versus 40 ± 9 mm Hg · mL −1 · min −1 · g −1 PAG& lt.005). En los pacientes, la respuesta anormal al frío se asoció con un deterioro proporcional de la capacidad vasodilatadora, como lo demuestra una correlación lineal entre la resistencia vascular coronaria durante el frío y durante la vasodilatación farmacológica (r=.72 PAG& lt.0001 Fig 2).

Engrosamiento de la íntima, flujo sanguíneo miocárdico y reserva de flujo

El flujo sanguíneo en reposo y durante la prueba de presión fría no se relacionó con el grosor de la íntima. Por el contrario, el flujo sanguíneo hiperémico se relacionó inversamente con el espesor promedio máximo de la íntima (r= .49) e índice intimal (r= .44 todos PAG& lt.05). Se encontró una correlación inversa más fuerte entre la reserva de flujo del miocardio y el espesor promedio máximo de la íntima (r= .61 VER = 0.3 PAG& lt.005 Fig 3) y el índice íntimo (r= .52 VER = 0.79 PAG& lt.05).

Relación entre el flujo sanguíneo y los factores de riesgo de vasculopatía de trasplante

Las mediciones cuantitativas del flujo sanguíneo no estaban relacionadas con los factores de riesgo preexistentes de enfermedad de las arterias coronarias, incluidos los niveles de lípidos séricos, el género del donante / receptor, la compatibilidad de género y la edad del donante / receptor en el momento del trasplante. Estudios previos 22 sugirieron que las infecciones prolongadas por citomegalovirus podrían estar asociadas con la vasculopatía del trasplante. No se observó relación entre el flujo sanguíneo y el estado del citomegalovirus o el número o la gravedad de los rechazos previos. El flujo sanguíneo hiperémico y en reposo en los cuatro pacientes con rechazo leve del aloinjerto no difirió del de los pacientes restantes. El tiempo desde el trasplante hasta la PET no estuvo relacionado con el grado de engrosamiento de la íntima, flujo sanguíneo en reposo, flujo sanguíneo hiperémico o reserva de flujo (r=.06).

Discusión

El engrosamiento de la íntima se correlaciona con anomalías en la función coronaria en pacientes trasplantados. La reducción de la capacidad vasodilatadora se asocia con un deterioro de la vasomoción coronaria, como lo demuestra una respuesta anormal del flujo sanguíneo al frío. Estos hallazgos sugieren anomalías en la vasodilatación coronaria dependiente e independiente del endotelio.

Análisis de imágenes semicuantitativas

Debido a la naturaleza difusa de los cambios de la íntima, las imágenes de perfusión miocárdica convencionales no detectan de manera confiable la vasculopatía del trasplante. 3 De manera sistemática, el análisis del mapa polar no logró detectar la vasculopatía del aloinjerto en el estudio actual. Tres pacientes tenían pequeños defectos de perfusión fijos en la pared posterolateral del ventrículo izquierdo a pesar de los hallazgos angiográficos normales. Las heterogeneidades regionales en la distribución de 13 N-amoníaco, como se observó anteriormente en este segmento en voluntarios sanos, podrían explicar este hallazgo. 14 Dos de los 32 pacientes tenían evidencia angiográfica de enfermedad arterial coronaria leve pero hallazgos normales en el mapa polar de PET. Sin embargo, la gravedad angiográfica de la estenosis se determinó solo visualmente. Además, el tono vasomotor coronario y, por tanto, el diámetro de la luz coronaria podrían haber cambiado entre el momento de la angiografía y la PET. Por tanto, se desconoce la importancia fisiológica de estas estenosis. Ambos pacientes fueron tratados con antagonistas del calcio en el momento del estudio PET, lo que podría ofrecer otra explicación de por qué estas lesiones no se detectaron.

Flujo sanguíneo miocárdico en reposo

El flujo sanguíneo miocárdico en reposo aumenta en los receptores de trasplantes sin rechazo. 23 24 El estudio actual sugiere que este aumento se explica por las frecuencias cardíacas más altas en los pacientes que en los sujetos de control, lo que podría explicarse por la ausencia de estímulos colinérgicos en los aloinjertos desnervados. 25

En los pacientes, la relación entre el producto de frecuencia-presión y el flujo sanguíneo miocárdico fue bastante pobre, con un coeficiente de correlación de solo .42. Esto se debe a que el producto de frecuencia-presión no tiene en cuenta la variabilidad en el volumen sistólico y la contractilidad. Además, las diversas combinaciones de fármacos utilizadas en los receptores de trasplantes podrían haber contribuido a la considerable dispersión de datos. Alternativamente, las anomalías en la regulación del tono vasomotor coronario en reposo en estos corazones funcionalmente denervados podrían haber alterado la relación entre el flujo sanguíneo miocárdico y el producto de frecuencia-presión.

Flujo sanguíneo miocárdico durante la prueba de presión fría

El frío activa el sistema nervioso al inducir la liberación de catecolaminas desde las terminaciones nerviosas terminales y, lo que es más importante en los receptores de trasplantes, la médula suprarrenal. 26 27 La posterior estimulación de α coronaria2 (vasoconstricción) y β2 (vasodilatación) así como β miocárdica1 receptores (vasodilatación indirecta) produce vasodilatación coronaria en individuos con función endotelial preservada. En consecuencia, los sujetos de control sanos mostraron aumentos en el flujo sanguíneo en respuesta al frío, que se mantuvo significativamente correlacionado con el producto de velocidad-presión (r=.59 PAG& lt.05) .La reducción o ausencia de compuestos vasodilatadores derivados del endotelio, como el factor relajante derivado del endotelio-óxido nítrico, da como resultado vasoconstricción coronaria o reducciones en el flujo sanguíneo en respuesta al frío o al ejercicio en pacientes con riesgo de o con arterias coronarias documentadas. enfermedad. 26 27 Se hicieron observaciones similares en receptores de trasplantes en los que la acetilcolina intracoronaria 28 29 o el frío 30 indujeron una vasoconstricción coronaria paradójica. La disfunción endotelial podría explicar este hallazgo. 2 Una respuesta inmunológica de bajo nivel a las células endoteliales alogénicas podría resultar en la activación de las células endoteliales y la producción de factores de crecimiento. Esto promueve la proliferación de células de músculo liso en la íntima31, 32 que responde a aumentos de catecolaminas con aumento del tono vasomotor coronario. 33 De manera constante, el flujo sanguíneo miocárdico no aumentó y no se relacionó con el producto de frecuencia-presión durante la prueba de presión en frío en los pacientes del presente estudio. (r=.07 PAG= NS).

Flujo sanguíneo hiperémico y reserva de flujo

El efecto de una estenosis de una sola arteria coronaria epicárdica sobre el flujo sanguíneo hiperémico y la reserva de flujo coronario ha sido investigado ampliamente por Gould y colaboradores, 34 35 quienes observaron en estudios experimentales con animales una relación no lineal entre la gravedad de la estenosis y el flujo sanguíneo coronario casi máximo. Recientemente se informó de una relación similar en humanos con el uso de PET cuantitativo. 36 37 En el estudio actual, el espesor promedio máximo de la íntima y la reserva de flujo se correlacionaron significativamente, sin embargo, hubo una considerable dispersión de datos sobre la línea de regresión (Fig. 3). Además, la relación parecía fuertemente sostenida por tres puntos de datos en el extremo derecho del diagrama de dispersión. Dos de estos tres pacientes fueron estudiados 2 años después del trasplante, ninguno de ellos tenía evidencia bióptica de rechazo reciente, todos tenían función ventricular izquierda normal en reposo y su tratamiento farmacológico no difirió del resto del grupo de estudio. Por lo tanto, es probable que los cambios severos de la íntima en estos pacientes hayan explicado su reserva de flujo marcadamente reducida o incluso ausente.

El flujo sanguíneo hiperémico y la reserva de flujo se redujeron en la población de estudio actual. Esto contradice estudios previos que describieron una respuesta de flujo hiperémico normal en receptores de aloinjertos cardíacos sin rechazo utilizando IVUS, mediciones de velocidad de flujo Doppler intracoronario, 38 o PET. 23 24 39 Anderson et al 40 estudiaron a 40 receptores de trasplantes de 1 a 8 años después del trasplante cardíaco. La respuesta coronaria a la nitroglicerina tendió a atenuarse en los pacientes estudiados tardíamente después del trasplante, quienes a su vez tenían un engrosamiento de la íntima más severo. De manera similar, Pinto et al 41 utilizaron nitroglicerina para inducir hiperemia coronaria en 32 pacientes de 3 semanas a 10 años después del trasplante de aloinjerto cardíaco y observaron una respuesta hiperémica normal en los receptores de trasplante que no rechazaron el trasplante. La respuesta hiperémica tendió a atenuarse temprano (& lt3 semanas) pero no tarde (& gt1 año) después del trasplante.

Las diferencias metodológicas, así como las diferencias en las poblaciones de estudio, podrían explicar estas discrepancias. Los cambios en la velocidad del flujo coronario en las grandes arterias coronarias epicárdicas no necesariamente se pueden equiparar con cambios en la microcirculación miocárdica. 38 42 Además, las diferencias en los agentes vasodilatadores utilizados podrían explicar algunos de los resultados contradictorios. Por ejemplo, la nitroglicerina es un vasodilatador coronario menos potente que el dipiridamol. Por lo tanto, el estímulo hiperémico podría haber sido insuficiente para descubrir la importancia hemodinámica de los cambios de la íntima en estos otros estudios.

Chan et al 39 demostraron una reducción significativa del flujo sanguíneo hiperémico durante el rechazo moderado del aloinjerto, mientras que la capacidad vasodilatadora coronaria fue cercana a la normal en pacientes sin rechazo. En el estudio actual, el flujo sanguíneo en reposo en pacientes con rechazo leve promedió 1.05 ± 0.34 mL · g −1 · min −1, el flujo sanguíneo hiperémico varió de 1.08 a 3.72 mL · g −1 · min −1 y promedió 2.2 ± 1.2 mL · G −1 · min −1, y la reserva de flujo promedió 1,95 ± 0,76. Obviamente, el número de pacientes con rechazo leve en el estudio actual fue demasiado pequeño para una comparación estadística significativa con los pacientes sin rechazo. Sin embargo, su flujo sanguíneo miocárdico no pareció ser diferente al de los pacientes sin rechazo.Esto podría explicarse por la diferente gravedad del rechazo del aloinjerto, que se calificó biopticamente como moderado en el estudio anterior 39 pero como leve en el estudio actual. Una discrepancia importante entre el estudio anterior y el actual fue que la respuesta hiperémica y la reserva de flujo fueron anormales en pacientes sin rechazo. Las diferencias en las poblaciones de estudio podrían haber explicado estos resultados contradictorios. El grupo de estudio libre de rechazo anterior consistió en solo seis personas, que fueron examinadas de 2 a 4 meses después del trasplante. Por el contrario, en la investigación actual, se estudió el flujo sanguíneo del miocardio 1 o 2 años después del trasplante cardíaco. Por lo tanto, es probable que la vasculopatía por trasplante haya sido más prevalente y prominente en el grupo actual, lo que a su vez podría explicar su capacidad vasodilatadora anormal incluso sin evidencia de rechazo del aloinjerto.

El efecto vasodilatador del dipiridamol generalmente se ha considerado independiente del endotelio. Sin embargo, esta hipótesis ha sido desafiada por un estudio experimental en animales que demostró que los aumentos inducidos por adenosina en el flujo sanguíneo coronario podrían abolirse mediante la inhibición de la síntesis de óxido nítrico, 43 lo que sugiere que la respuesta coronaria a la adenosina puede ser modulada directamente por la producción alterada de óxido nítrico. , liberación de óxido nítrico, 44 ​​o alteraciones en la comunicación de célula a célula entre el endotelio y las células del músculo liso. Sin embargo, un estudio experimental en animales más reciente 45 no logró demostrar una asociación significativa entre la hiperemia mediada por adenosina y la inhibición de la síntesis de óxido nítrico por norte éster metílico de ω -nitrol-1 -arginina. Por tanto, la respuesta de flujo reducida al dipiridamol podría resultar de un tono vasomotor basal aumentado de las arterias pequeñas asociado con una vasodilatación metabólica de las arteriolas. La relación significativa entre la resistencia coronaria durante el frío y la del dipiridamol podría sugerir un defecto común que afecta tanto a la vasodilatación coronaria dependiente como independiente del endotelio en pacientes con vasculopatía trasplantada.

Limitaciones del estudio

El grupo de estudio incluyó a cuatro pacientes con rechazo leve del aloinjerto y dos con enfermedad arterial coronaria ateromatosa leve. Estos pacientes podrían haber mostrado una respuesta de flujo sanguíneo diferente al frío y al dipiridamol que los demás receptores de trasplantes. Sin embargo, el análisis cuantitativo no reveló heterogeneidades en el flujo sanguíneo regional. Aunque no se pudo realizar un análisis estadístico debido al pequeño tamaño de la muestra, estos pacientes no parecieron responder de manera diferente al resfriado y al dipiridamol que el resto de la población del estudio.

Como otra limitación, la prueba de presión en frío podría no haber provocado una respuesta hemodinámica estable en todos los pacientes. Sin embargo, la presión arterial sistólica y la frecuencia cardíaca se midieron en intervalos de un minuto y no cambiaron significativamente después del primer minuto de exposición al frío. Por lo tanto, es poco probable que se hayan producido cambios hemodinámicos significativos durante los primeros 2 minutos de la adquisición de imágenes dinámicas.

El régimen farmacológico individual podría haber afectado el flujo sanguíneo y la reserva de flujo del miocardio. Sin embargo, no se observaron diferencias en el flujo sanguíneo o la reserva de flujo entre los pacientes que tomaban antagonistas del calcio o inhibidores de la ECA y los que solo recibían tratamiento inmunosupresor. Los niveles de colesterol sérico fueron más bajos en pacientes con que en aquellos sin tratamiento hipolipemiante (160 ± 38 versus 215 ± 46 mg% PAG& lt.05). Sin embargo, la terapia para reducir los lípidos y los niveles de lípidos en suero no se relacionaron con el flujo sanguíneo en reposo o hiperémico.

Implicaciones clínicas

La vasculopatía del trasplante altera el flujo sanguíneo y la reserva de flujo del miocardio. Las anomalías en el flujo sanguíneo del miocardio y la vasomoción detectadas por PET podrían ayudar a identificar de forma no invasiva a los receptores de aloinjertos cardíacos con vasculopatía de trasplante. La PET cuantitativa podría surgir como una herramienta útil para monitorear el curso de la vasculopatía del trasplante y para determinar de manera no invasiva si su progresión se puede detener o incluso revertir mediante intervenciones farmacológicas a corto o largo plazo.


El humo del tabaco de segunda mano y las enfermedades cardiovasculares

El informe del Cirujano General de 2006 & # x02019s sobre la exposición involuntaria al humo del tabaco (USDHHS 2006) y Barnoya y Glantz (2005) revisaron ampliamente los riesgos de ECV entre los no fumadores expuestos al humo de tabaco de segunda mano. Encontraron una relación causal entre hombres y mujeres entre la exposición al humo de segunda mano y un mayor riesgo de morbilidad y mortalidad por cardiopatía coronaria. Los RR combinados de los metanálisis indicaron un aumento del 25 al 30 por ciento en el riesgo de enfermedad coronaria por exposición al humo de segunda mano. El estudio de Whincup et al. (2004), que se basó en los niveles sanguíneos de cotinina en hombres, sugirió un aumento del 50 al 60 por ciento en el riesgo de cardiopatía coronaria por la exposición al humo de segunda mano. El riesgo de infarto agudo de miocardio pareció disminuir rápidamente después de que cesara la exposición al humo de segunda mano, como lo demuestra una disminución en las admisiones hospitalarias por infarto de miocardio después de que se establecieron leyes libres de humo (Dinno y Glantz 2007 Lightwood y Glantz 2009 Meyers et al. 2009 ). En cuanto al accidente cerebrovascular, la evidencia fue insuficiente para inferir una relación causal entre un mayor riesgo de morbilidad y mortalidad por cardiopatía coronaria y la exposición al humo de segunda mano. Los estudios de los efectos del humo de segunda mano sobre la enfermedad vascular subclínica, en particular el engrosamiento de las paredes de las arterias carótidas, también sugieren una relación causal entre la exposición al humo de segunda mano y la aterosclerosis. Como se mencionó anteriormente, el riesgo sustancial de ECV asociado con la exposición involuntaria al humo del cigarrillo indica que los riesgos estimados en la mayoría de los estudios sobre el tabaquismo activo están sesgados a la baja porque los grupos de control generalmente incluían un gran número de personas expuestas al humo de segunda mano.


Las bebidas energéticas pueden aumentar el riesgo de anomalías en la función cardíaca y cambios en la presión arterial

Beber 32 onzas de una bebida energética en un período corto de tiempo puede aumentar la presión arterial y el riesgo de alteraciones eléctricas en el corazón, que afectan el ritmo cardíaco, según un pequeño estudio publicado en Revista de la Asociación Estadounidense del Corazón, la Revista de acceso abierto de la Asociación Estadounidense del Corazón / Asociación Estadounidense de Accidentes Cerebrovasculares.

El estudio reclutó a 34 voluntarios sanos entre las edades de 18 y 40 años. Los participantes fueron asignados al azar a beber 32 onzas de una de las dos bebidas energéticas con cafeína disponibles comercialmente o una bebida placebo en tres días separados. Las bebidas se consumieron en un período de 60 minutos, pero no más rápido que una botella de 16 onzas en 30 minutos.

Los investigadores midieron la actividad eléctrica de los corazones de los voluntarios mediante un electrocardiograma, que registra la forma en que late un corazón. También registraron la presión arterial de los participantes. Todas las mediciones se tomaron al inicio del estudio y cada 30 minutos durante 4 horas después del consumo de la bebida.

Ambas bebidas energéticas probadas contenían de 304 a 320 miligramos de cafeína por 32 onzas líquidas. No se espera que la cafeína en dosis inferiores a 400 miligramos induzca cambios electrocardiográficos. Otros ingredientes comunes en las bebidas energéticas del estudio incluyeron taurina (un aminoácido), glucuronolactona (que se encuentra en plantas y tejidos conectivos) y vitaminas B. La bebida placebo contenía agua carbonatada, jugo de limón y aroma de cereza.

En los participantes que consumieron cualquier tipo de bebida energética, los investigadores encontraron que el intervalo QT era 6 milisegundos o 7,7 milisegundos más alto a las 4 horas en comparación con los bebedores de placebo. El intervalo QT es una medida del tiempo que tardan los ventrículos en el corazón (las cámaras inferiores) para prepararse para generar un latido nuevamente. Si este intervalo de tiempo es demasiado corto o demasiado largo, puede provocar que el corazón lata de forma anormal. La arritmia resultante puede poner en peligro la vida.

Los resultados del estudio confirman hallazgos anteriores y sugieren que los cambios en el intervalo QT generalmente se mantienen durante el período de monitoreo de cuatro horas en lugar de ser un efecto de corta duración después de consumir 32 onzas de una bebida energética.

Los investigadores también encontraron un aumento estadísticamente significativo de 4 a 5 mm Hg en la presión arterial sistólica y diastólica en los participantes que consumieron las bebidas energéticas.

"Encontramos una asociación entre el consumo de bebidas energéticas y los cambios en los intervalos QT y la presión arterial que no se puede atribuir a la cafeína. Necesitamos investigar urgentemente el ingrediente particular o la combinación de ingredientes en diferentes tipos de bebidas energéticas que podrían explicar los hallazgos observados en nuestro ensayo clínico ", dijo el autor principal, Sachin A. Shah, Pharm.D., profesor de práctica farmacéutica en la Universidad del Pacífico, Escuela de Farmacia y Ciencias de la Salud Thomas J. Long en Stockton, California.

El estudio es el estudio controlado más grande de los efectos de las bebidas energéticas en el corazón y la presión arterial en voluntarios jóvenes sanos. Las estimaciones indican que alrededor del 30% de los adolescentes entre las edades de 12 a 17 años en los Estados Unidos consumen bebidas energéticas de manera regular, lo que se ha relacionado con un aumento de las visitas a la sala de emergencias y la muerte.

"Las bebidas energéticas son fácilmente accesibles y comúnmente consumidas por una gran cantidad de adolescentes y adultos jóvenes, incluidos los estudiantes universitarios. Comprender cómo estas bebidas afectan el corazón es extremadamente importante", dijo la coautora del estudio Kate O'Dell, Pharm.D., profesor de farmacia y director de programas experienciales en la Escuela de Farmacia y Ciencias de la Salud Thomas J. Long.

Entre las limitaciones del estudio, se diseñó para evaluar los efectos del consumo a corto plazo de una bebida energética y no proporciona información sobre los efectos a largo plazo ni los efectos del consumo rutinario de bebidas energéticas. Además, el consumo de bebidas energéticas se evaluó solo, y no es raro que las bebidas energéticas se consuman en combinación con otras sustancias como el alcohol. Finalmente, el estudio incluyó solo a individuos sanos entre las edades de 18 a 40 años y los resultados pueden ser diferentes en otras poblaciones.

"El público debe ser consciente del impacto de las bebidas energéticas en su cuerpo, especialmente si tiene otras condiciones de salud subyacentes", dijo Shah. "Los profesionales de la salud deben aconsejar a determinadas poblaciones de pacientes, por ejemplo, personas con síndrome de QT largo congénito o adquirido subyacente o hipertensión arterial, que limiten o controlen su consumo".


Ciencia básica

La presión arterial global medida en la arteria braquial se mantiene mediante el gasto cardíaco y la resistencia periférica total (TPR) al flujo. La presión arterial media (PAM) se calcula mediante la fórmula:

donde la PAD y la PAS son la presión arterial diastólica y sistólica, respectivamente. La presión arterial media es un concepto útil porque se puede utilizar para calcular el flujo sanguíneo general y, por lo tanto, el suministro de nutrientes a los diversos órganos. Es un buen indicador de la presión de perfusión (& # x00394PAG).

El flujo sanguíneo está definido por la ley de Poiseuille:

dónde Q es el flujo sanguíneo, & # x00394PAG es el gradiente de presión, r es el radio de la embarcación, norte es la viscosidad de la sangre, y L es la longitud del buque. Esta fórmula se repite comúnmente en una expresión más útil clínicamente:

Aquí el CO es el gasto cardíaco en litros / minuto y es el equivalente clínico del flujo sanguíneo (Q). MAP (en mm Hg) se utiliza para aproximar el gradiente de presión (& # x00394PAG). TPR es la resistencia al flujo en dinas & # x000b7 sec & # x000b7 cm & # x022125 y clínicamente representa 8 NL/ & # x003c0r 4 El factor de conversión 80 aparece en la fórmula simplemente para permitir el uso de unidades más convencionales.

Ejemplo 1: PA de 120/80 y gasto cardíaco normal de 5 L / min:

En este ejemplo, el TPR demostrado se puede utilizar como estándar para evaluar condiciones patológicas.

Ejemplo 2: Gasto cardíaco normal de 5,0 L / min y PA de 170/110:

En este ejemplo de un hipertenso típico, el gasto cardíaco es normal y se cree que la presión arterial elevada se produce como resultado directo del aumento de TPR. El TPR se mantiene mediante vasos de resistencia, pequeñas arteriolas musculares precapilares que regulan la tasa de escorrentía diastólica en el árbol arterial. Estos vasos de resistencia regulan el flujo sanguíneo mediante cambios en el tono vascular que ajustan el radio (r) del buque. Dado que el radio aparece en la fórmula a la cuarta potencia (es decir, TPR = 8NL/ & # x003c0r 4), pequeños ajustes provocan cambios significativos en TPR.

Ejemplo 3: BP de 80/60, TPR de 600:

Este ejemplo es representativo de shock séptico. El tono vasomotor laxo provoca un TPR bajo y la presión arterial sólo se puede mantener mediante un aumento sustancial del gasto cardíaco.

El gasto cardíaco se calcula multiplicando la frecuencia cardíaca por el volumen sistólico. En la cardiopatía intrínseca, el volumen sistólico puede disminuir, pero el gasto cardíaco puede mantenerse mediante un aumento compensatorio de la frecuencia cardíaca. Para un TPR dado, la presión arterial se mantiene a menos que haya una bradicardia relativa o una caída adicional en el volumen sistólico.

Durante la sístole, el volumen de sangre expulsado del ventrículo izquierdo debe ingresar a la aorta y a las principales ramas arteriales. La distensibilidad de las arterias compensa este volumen y almacena energía para perfundir los lechos capilares durante la diástole. Si, por ejemplo, la aorta está rígida debido a una enfermedad aterosclerótica, el ventrículo izquierdo genera una presión más alta para expulsar una cantidad determinada de sangre y, por lo tanto, la presión sistólica es más alta.

Con cada latido del corazón hay pequeños ajustes en estos factores que están todos intrincadamente controlados para proporcionar la perfusión de los órganos. Los barorreceptores en la aorta y el cuerpo carotídeo se estiran por la presión arterial y envían información de retroalimentación a los centros del sistema nervioso autónomo en el tronco del encéfalo. El flujo de salida autónomo luego controla la frecuencia cardíaca, el tono vascular y el estado contráctil del miocardio para ajustar la presión arterial en consecuencia.


Abstracto

Abstracto Para dilucidar si existe una diferencia en la reactividad de la presión arterial entre pacientes con feocromocitoma (n = 8) y pseudofeocromocitoma (n = 22), evaluamos los cambios de presión arterial durante una maniobra de Valsalva y la sensibilidad del reflejo barorreceptor. También examinamos los efectos del propranolol y la prazosina sobre la reactividad de la presión arterial durante una maniobra de Valsalva en pacientes con pseudofeocromocitoma. El pseudofeocromocitoma se definió como un aumento paroxístico de la presión arterial que acompañaba a síntomas similares a los del feocromocitoma y valores normales de catecolaminas. La diferencia en la presión arterial sistólica entre la fase IV de la maniobra de Valsalva y la línea de base (ΔSBP) fue marcadamente menor en los pacientes con feocromocitoma (8.4 ± 18.4 mm Hg) que en los pacientes con hipertensión esencial (n = 30, 30.9 ± 19.4 mm Hg) y sujetos de control normotensos (n = 10, 31,3 ± 11,4 mm Hg), mientras que ΔSBP en los pacientes con pseudofeocromocitoma (77,8 ± 11,2 mm Hg) fue marcadamente mayor que en los otros tres grupos. La ΔSBP se suprimió notablemente con la administración tanto de propranolol como de prazosina. El índice de sensibilidad del reflejo barorreceptor fue menor en el grupo de feocromocitoma que en los otros tres grupos. En conclusión, las respuestas de reactividad de la presión arterial a una maniobra de Valsalva son dispares entre el feocromocitoma y el pseudofeocromocitoma. La reactividad de la presión arterial alta a una maniobra de Valsalva en el pseudofeocromocitoma se debe a la hiperactividad tanto en β- como en α1Las funciones de los receptores -adrenérgicos y la reactividad de la presión arterial baja a una maniobra de Valsalva en el feocromocitoma parece deberse principalmente a la desensibilización de ambos sistemas adrenérgicos asociada con el exceso crónico de catecolaminas. Además, la alteración de la función de los barorreceptores en el feocromocitoma es parcialmente responsable de ella.

El feocromocitoma es una causa rara pero importante de hipertensión clínica porque cuando no se reconoce es potencialmente letal. 1 Además, el feocromocitoma es una de las causas de hipertensión secundaria que se sospecha con mayor frecuencia, pero se confirma con menor frecuencia. Por otro lado, muchos pacientes tienen síntomas y signos que sugieren feocromocitoma pero tienen una condición diferente llamada pseudofeocromocitoma. 2 El conocimiento de la existencia de un pseudofeocromocitoma puede ayudar a los médicos a elegir una medicación eficaz y prevenir una exploración quirúrgica innecesaria en pacientes con fuerte sospecha de albergar un feocromocitoma. 3 La similitud clínica del aumento repentino de la presión arterial en el feocromocitoma y el pseudofeocromocitoma crea un dilema diagnóstico. El diagnóstico de feocromocitoma se basa en evidencia bioquímica de liberación excesiva de catecolaminas, pero una minoría de pacientes con feocromocitoma tiene niveles normales de catecolaminas en plasma en condiciones de reposo, 4 y se pueden observar niveles altos de catecolaminas en plasma en muchas condiciones clínicas. 5 6

Muchos pacientes con seudofeocromocitoma responden al tratamiento con fármacos bloqueadores β-adrenérgicos 3, pero por lo general estos pacientes no responden a ellos. Este hallazgo sugiere que los procedimientos que estimulan el receptor β-adrenérgico pueden diferenciar el pseudofeocromocitoma del feocromocitoma. Durante una maniobra de Valsalva, se produce un cambio rápido y marcado de la presión arterial, y este cambio se modifica notablemente con el uso de fármacos bloqueadores β-adrenérgicos. 7

En este estudio, comparamos la reactividad de la presión arterial durante una maniobra de Valsalva entre pacientes con pseudofeocromocitoma y feocromocitoma. Los efectos de β- y α1También se estudiaron los fármacos bloqueantes adrenérgicos sobre la respuesta de la presión arterial a una maniobra de Valsalva.

Métodos

Asignaturas

Treinta pacientes fueron remitidos a nuestro hospital por presentar síntomas y signos sugestivos de feocromocitoma. De los 30 pacientes, 22 no tenían feocromocitoma, según las pruebas de diagnóstico, incluidos los análisis de catecolaminas en plasma y orina y tomografías computarizadas. También se eliminaron otras formas secundarias de hipertensión. Los 8 pacientes restantes (6 hombres y 2 mujeres) tenían feocromocitoma probado histológicamente. Los hallazgos clínicos en 22 pacientes que tenían síntomas y signos que sugerían feocromocitoma pero se determinó que tenían pseudofeocromocitoma 2 se muestran en la Tabla 1. Los hallazgos comunes en este grupo fueron una repetición del aumento paroxístico de la presión arterial que acompañaba a palpitaciones, dolor de pecho, dolor de cabeza, desmayos, sudoración, náuseas o vómitos, y un rango normal de valores de catecolaminas plasmáticas. La hipertensión, definida como presión arterial sistólica (PAS) mayor de 160 mm Hg y / o presión arterial diastólica (PAD) mayor de 95 mm Hg en la consulta externa, 8 se observó en 8 pacientes (36%). Se observaron antecedentes familiares de hipertensión en 7 pacientes (32%).

En la tabla 2 se describen 8 pacientes con feocromocitoma. Un paciente (paciente 7) tenía niveles basales de catecolaminas casi normales pero mostró una prueba de glucagón positiva. Otro paciente (paciente 5) tenía antecedentes familiares de feocromocitoma.

Treinta pacientes (21 hombres y 9 mujeres) con hipertensión esencial que no tenían los síntomas y signos observados en pacientes con pseudofeocromocitoma sirvieron como controles. La edad media de este grupo fue de 47 ± 10 años. Los valores medios de PAS y PAD en este grupo fueron 174 ± 20 y 103 ± 16 mm Hg, respectivamente.Diez voluntarios normotensos (8 hombres y 2 mujeres) que no tenían antecedentes de hipertensión ni anomalías en los exámenes físicos, electrocardiograma, radiografía de tórax o ecocardiograma también sirvieron como controles. La edad media de este grupo fue de 48 ± 6 años.

De 8 pacientes con feocromocitoma, 1 paciente había recibido 20 mg / d de nifedipina 1 había recibido una combinación de 25 mg / d de captopril, 1,5 mg / d de prazosina y 20 mg / d de nifedipina 1 había recibido 10 mg / d de carteolol y 1 había recibido recibió 25 mg / d de captopril. Los otros 4 pacientes no habían recibido tratamiento médico. La prueba hemodinámica para los primeros 4 pacientes se llevó a cabo cuando los pacientes estaban asintomáticos después de que se suspendiera la medicación durante al menos 1 semana. Las pruebas hemodinámicas en pacientes con pseudofeocromocitoma e hipertensión esencial que habían recibido tratamiento médico se llevaron a cabo después de suspender la medicación durante al menos 1 semana.

Todos los sujetos participaron en este estudio después de dar su consentimiento informado.

Medición de la presión arterial y maniobra de Valsalva

La presión arterial durante una maniobra de Valsalva se midió directamente con un catéter introducido por vía percutánea en la arteria braquial izquierda. La maniobra de Valsalva se inició después de que los sujetos habían descansado 15 minutos después de la inserción del catéter. La presión arterial no fue significativamente diferente antes y después de la inserción del catéter. Se le dijo al sujeto cómo realizar la maniobra de Valsalva y luego se le pidió que realizara la maniobra al final de un esfuerzo inspiratorio. La efectividad del procedimiento se evaluó observando si el sujeto desarrolló una cara enrojecida, venas del cuello distendidas y aumento del tono de la pared muscular abdominal. Después de 10 segundos, se le indicó al sujeto que relajara el abdomen y reanudara la respiración tranquila normal. Después del primer estudio, 20 pacientes con pseudofeocromocitoma, 26 pacientes con hipertensión esencial y 10 sujetos de control normotensos descansaron durante al menos 15 minutos o hasta que la frecuencia cardíaca y la presión arterial volvieron a los niveles de control. A continuación, se administró propranolol (0,1 mg / kg de peso corporal IV) durante 5 minutos y se dejó reposar al sujeto durante 10 minutos. Luego, se realizó una maniobra de Valsalva idéntica. Después del primer estudio, se administró 1 mg de prazosina por vía oral a 2 pacientes con pseudofeocromocitoma y 4 pacientes con hipertensión esencial. Se dejó reposar a los pacientes durante 60 minutos, tras lo cual se realizó un estudio idéntico.

Desde la respuesta de la presión arterial hasta una maniobra de Valsalva, se midieron dos índices como se muestra en la Figura 1. Uno fue el cambio en la PAS (ΔSBP), que se calculó como la diferencia entre la PAS máxima en la fase IV y la PAS al nivel de control. El otro fue el "tiempo de recuperación", definido como el intervalo desde el punto de pico de PAS hasta el punto en el que la PAS volvió a los niveles de control.

Medición del índice de sensibilidad al reflejo de los barorreceptores

El índice de sensibilidad del reflejo barorreceptor se calculó a partir de la fase IV de la maniobra de Valsalva según lo informado por Palmero et al. Se registró una primera maniobra de Valsalva a menor velocidad del papel para evaluar la respuesta hemodinámica y una segunda a 50 mm / s para determinar el cambio del intervalo RR del electrocardiograma y PAS. Cada medida de PAS se representó frente al intervalo RR que le siguió. Se calculó la relación lineal entre PAS e intervalo RR donde el coeficiente de regresión correspondía al índice de sensibilidad de los barorreceptores.

Medición de noradrenalina y epinefrina plasmática

Se extrajeron muestras de sangre para medir los niveles de norepinefrina y epinefrina en plasma a través de un catéter de plástico permanente insertado en la arteria braquial izquierda. La noradrenalina y la epinefrina plasmática se midieron mediante cromatografía en columna de intercambio iónico de alta velocidad. 10

Medición de parámetros hemodinámicos

Los estudios ecocardiográficos se realizaron utilizando un ecocardiógrafo SSD-870 con un transductor de 3,5 MHz (ALOKA, Tokio, Japón). Se realizaron registros ecocardiográficos en modo M mientras se visualizaba la anatomía cardíaca mediante ecocardiografía bidimensional. El electrocardiograma, el fonocardiograma, el seguimiento del pulso carotídeo y el ecocardiograma en modo M se registraron simultáneamente a una velocidad del papel de 100 mm / s. La velocidad media de acortamiento circunferencial (mVCF), fracción de eyección (FE), volumen sistólico (SV), gasto cardíaco (GC) y período de preeyección (PEP) se calcularon a partir de las siguientes fórmulas: mVCF = Dd-Ds / Dd × LVET, donde Dd, Ds y LVET son las dimensiones telediastólica y telesistólica del ventrículo izquierdo y el tiempo de eyección del ventrículo izquierdo, respectivamente EF = EDV-ESV / EDV, donde EDV y ESV son los volúmenes telediastólico y telesistólico medidos por el método de Teichholz SV = EDV − ESV CO = SV × HR, donde HR es la frecuencia cardíaca y PEP = Q-II − LVET, donde Q-II es la sístole electromecánica. El SV y el GC se corrigieron por área de superficie corporal (índice de accidente cerebrovascular e índice cardíaco, respectivamente).

Análisis estadístico

Los valores en el texto y las tablas son la media ± DE. La evaluación estadística se realizó mediante ANOVA y las comparaciones posteriores entre los valores medios del grupo se realizaron mediante la prueba de rango múltiple de Duncan. Un valor de PAG& lt.05 se consideró significativo.

Resultados

La figura 2 muestra los patrones representativos de las reacciones de Valsalva en un sujeto de control normotenso, un paciente con hipertensión esencial, un paciente con pseudofeocromocitoma y un paciente con feocromocitoma. Se observó una marcada elevación de la presión arterial en la fase de sobreimpulso en el paciente con pseudofeocromocitoma, y ​​no se observó sobreimpulso significativo en el paciente con feocromocitoma. La figura 3 muestra ΔSBP en sujetos de control normotensos y pacientes con hipertensión esencial, pseudofeocromocitoma y feocromocitoma. ΔSBP en pacientes con pseudofeocromocitoma fue significativamente mayor que en sujetos de control normotensos y pacientes con hipertensión esencial, pero ΔSBP en pacientes con feocromocitoma fue significativamente menor que en sujetos de control normotensos y pacientes con hipertensión esencial. No hubo superposición en ΔSBP entre pacientes con feocromocitoma y pseudofeocromocitoma. De los pacientes con feocromocitoma, solo un paciente, cuyo nivel de noradrenalina era normal y el nivel de adrenalina era ligeramente alto al inicio, mostró una respuesta de presión arterial normal a la maniobra de Valsalva. Una marcada reducción en el sobreimpulso en pacientes con feocromocitoma volvió a la normalidad en aproximadamente 1 mes después de la operación. ΔSBP en todos los pacientes con pseudofeocromocitoma fue mayor de 50 mm Hg. Por otro lado, se observó ΔSBP de más de 50 mm Hg en solo 5 de 30 (17%) pacientes con hipertensión esencial.

El tiempo de recuperación fue significativamente más largo en los pacientes con pseudofeocromocitoma (85 ± 38 milisegundos) que en los sujetos control normotensos (20 ± 12 milisegundos) y los pacientes con hipertensión esencial (22 ± 23 milisegundos) pero fue marcadamente más corto en los pacientes con feocromocitoma (8 ± 15 milisegundos) que en los otros tres grupos.

Los niveles plasmáticos de noradrenalina y adrenalina en condiciones basales fueron de 156 ± 65 y 61 ± 43 pg / ml, respectivamente, en pacientes con pseudofeocromocitoma, 155 ± 58 y 64 ± 40 pg / ml en pacientes con hipertensión esencial y 165 ± 46 y 59 ± 27 pg. / mL en sujetos control normotensos. No hubo diferencias significativas en los niveles plasmáticos de noradrenalina y epinefrina entre los pacientes con pseudofeocromocitoma e hipertensión esencial y los sujetos control normotensos. Ambos niveles de catecolaminas durante el episodio de ataque en pacientes con pseudofeocromocitoma fueron más altos que en reposo, pero ambos permanecieron dentro de los límites normales como se muestra en la Tabla 1.

El índice de sensibilidad del reflejo barorreceptor no mostró diferencias significativas entre los pacientes con pseudofeocromocitoma e hipertensión esencial y los sujetos control normotensos, como se muestra en la Figura 4. Sin embargo, el índice de sensibilidad del reflejo barorreceptor fue significativamente menor en los pacientes con feocromocitoma que en los otros tres grupos.

Los datos de los parámetros hemodinámicos en sujetos control normotensos y pacientes con hipertensión esencial y pseudofeocromocitoma se muestran en la Tabla 3. El período de preeyección en los pacientes con hipertensión esencial fue más largo que en los sujetos control normotensos y los pacientes con pseudofeocromocitoma, pero otros parámetros hemodinámicos no mostraron diferencias significativas entre los tres grupos. Los pacientes con pseudofeocromocitoma no mostraron la contracción hiperdinámica.

Se examinaron los efectos del propranolol sobre la ΔSBP y el índice de sensibilidad del reflejo barorreceptor. Tanto la PAS como la PAD se mantuvieron sin cambios después de la administración de propranolol. Como se muestra en la Fig. 5, ΔSBP disminuyó en todos los sujetos. El índice de sensibilidad del reflejo barorreceptor no mostró cambios significativos antes y después de la administración de propranolol en pacientes con pseudofeocromocitoma e hipertensión esencial y sujetos control normotensos (Fig. 4). Después de la administración de prazosina, la PAS disminuyó de 153,0 ± 11,0 a 135,5 ± 8,5 mm Hg y la PAD disminuyó de 91,3 ± 6,3 a 82,7 ± 7,1 mm Hg. Como se muestra en la Fig. 6, la ΔSBP fue marcadamente suprimida por la administración oral de prazosina. ΔSBP en los pacientes 21 y 22 con pseudofeocromocitoma se cambió de 96 a 26 mm Hg y de 90 a 18 mm Hg, respectivamente. La ΔSBP media en cuatro pacientes con hipertensión esencial también se redujo de 32,2 ± 5,4 a 14,4 ± 2,6 mm Hg mediante la administración oral de prazosina.

Discusión

Nuestros resultados indican que las respuestas de reactividad de la presión arterial a una maniobra de Valsalva son dispares entre los pacientes con feocromocitoma y pseudofeocromocitoma. La respuesta de la presión arterial en la fase IV a la maniobra de Valsalva en pacientes con pseudofeocromocitoma fue mayor e inversamente que en pacientes con feocromocitoma fue menor que en sujetos control normotensos y pacientes con hipertensión esencial. La respuesta exagerada de la presión arterial en pacientes con pseudofeocromocitoma fue atenuada por la administración tanto de propranolol como de prazosina. Este aumento de la respuesta de la presión arterial en pacientes con pseudofeocromocitoma no está relacionado con los niveles de catecolaminas plasmáticas basales, la función y el rendimiento cardíaco o la sensibilidad del reflejo barorreceptor. Por otro lado, la disminución de la respuesta de la presión arterial en pacientes con feocromocitoma puede estar parcialmente relacionada con la función barorreceptora deficiente.

Los perfiles clínicos de los pacientes con pseudofeocromocitoma en este estudio son similares a los de los pacientes informados por Kuchel et al 2 3 y Takabatake et al 11 y son diferentes de los de los pacientes con un estado circulante β-adrenérgico hiperdinámico 12 13 o tipo hipercinético de hipertensión límite. 14 15 de varias formas. En primer lugar, una característica de nuestros pacientes es la elevación paroxística de la presión arterial acompañada de diversos síntomas que imitan al feocromocitoma. Esta hipertensión paroxística no se observa en pacientes con un estado circulante β-adrenérgico hiperdinámico o tipo hipercinético de hipertensión límite. En segundo lugar, la edad de los pacientes con pseudofeocromocitoma está ampliamente distribuida, como se muestra en el presente estudio, pero los pacientes que se encuentran en un estado adrenérgico β hiperdinámico suelen ser jóvenes. En tercer lugar, la función cardíaca y el rendimiento en nuestros pacientes con pseudofeocromocitoma y los pacientes informados por Takabatake et al 11 fueron normales, pero en los pacientes que muestran un estado β-adrenérgico hiperdinámico o hipercinesia del ventrículo izquierdo, la función y el rendimiento cardíacos se encuentran en un estado de gasto elevado. Por cierto, las características hemodinámicas en los pacientes con feocromocitoma incluyen un marcado acortamiento de la sístole electromecánica y el tiempo de eyección del ventrículo izquierdo y el período normal de preeyección. El índice cardíaco bajo, el índice de accidente cerebrovascular bajo y el índice de resistencia periférica total alto también son características del feocromocitoma. 16 En cuarto lugar, la respuesta de la presión arterial a una maniobra de Valsalva en nuestros pacientes fue marcadamente exagerada, pero estuvo dentro de los límites normales en los pacientes informados por Frohlich et al. 13 Por tanto, existe una marcada diferencia en la condición fisiopatológica entre pacientes con pseudofeocromocitoma y pacientes con estado hiperdinámico, aunque los bloqueadores β-adrenérgicos son efectivos en ambos tipos de pacientes.

Se sabe que los bloqueadores β-adrenérgicos influyen en las respuestas hemodinámicas a una maniobra de Valsalva, como la atenuación del aumento de la presión arterial durante el sobreimpulso 7 y la prevención de la arritmia ventricular inducida por Valsalva en pacientes con síndrome de QT largo. 17 La disminución de la contractilidad miocárdica y la frecuencia cardíaca causada por la administración de fármacos bloqueadores β-adrenérgicos parece estar estrechamente relacionada con la disminución del volumen sistólico y del gasto cardíaco, lo que resulta en una disminución del sobreimpulso de la presión arterial. También se sabe que la ΔSBP durante una maniobra de Valsalva está marcadamente influenciada por el estado del corazón. La altura del sobreimpulso de la PAS también está relacionada con la fracción de eyección del ventrículo izquierdo, y el sobreimpulso no se observa en pacientes con insuficiencia cardíaca. 18 Sin embargo, como se muestra en la Tabla 3, no hubo diferencias en la fracción de eyección del ventrículo izquierdo, el índice de accidente cerebrovascular, el índice cardíaco y los niveles de catecolaminas basales entre los pacientes con pseudofeocromocitoma e hipertensión esencial y los sujetos control normotensos. La diferencia en el sobreimpulso entre los tres grupos parece deberse principalmente a la diferencia en la función del receptor β-adrenérgico en cada grupo. Por tanto, la respuesta exagerada de la presión arterial a una maniobra de Valsalva en pacientes con pseudofeocromocitoma parece deberse principalmente a la hiperactividad del sistema mediado por receptores β-adrenérgicos. Además, esta es la razón por la que los fármacos bloqueantes β-adrenérgicos son eficaces en el tratamiento de pacientes con pseudofeocromocitoma.

Anteriormente, informamos que α1-La función del receptor adrenérgico estaba estrechamente relacionada con la respuesta de la presión arterial al ejercicio de agarre isométrico y que el aumento de α1-La función del receptor adrenérgico fue principalmente responsable de la respuesta exagerada de la presión arterial al ejercicio de agarre manual en pacientes con hipertensión esencial. 19 En el presente estudio, mostramos que el cambio de presión arterial durante la fase IV de una maniobra de Valsalva también se relacionó con α1-función del receptor adrenérgico. El sobreimpulso de la presión arterial en la fase IV se suprimió notablemente tanto en pacientes con pseudofeocromocitoma como en pacientes con hipertensión esencial. Este hallazgo indica que suficiente tono vascular mediado por α1-receptores adrenérgicos fueron necesarios para mantener la presión arterial durante la fase IV de la maniobra de Valsalva. Sin embargo, se debe realizar un examen más detenido para determinar si el α aumentado1La propia función del receptor adrenérgico es uno de los factores responsables de la respuesta exagerada de la presión arterial durante la fase IV en pacientes con pseudofeocromocitoma.

Por otro lado, la respuesta de la presión arterial durante la fase IV de la maniobra de Valsalva está marcadamente suprimida en pacientes con feocromocitoma. La disminución del índice de sensibilidad del reflejo barorreceptor en pacientes con feocromocitoma parece ser una de las razones de la supresión de la elevación de la presión arterial en respuesta a una maniobra de Valsalva. Además, se reconoce que la desensibilización de las funciones adrenérgicas se observa en pacientes con feocromocitoma. 20 Esta es otra razón por la que se observa la falta de sobreimpulso de la presión arterial durante una maniobra de Valsalva en pacientes con feocromocitoma. Solo uno de los pacientes con feocromocitoma cuyo nivel de noradrenalina era normal mostró una respuesta de presión arterial normal. Además, una respuesta anormal de la presión arterial durante la maniobra de Valsalva volvió a la normalidad en más de 1 mes después de la resección del feocromocitoma. Estos hallazgos apoyan el hecho de que la respuesta anormal de la presión arterial a una maniobra de Valsalva está estrechamente relacionada con el mal funcionamiento de los sistemas mediados por receptores adrenérgicos asociados con el exceso crónico de catecolaminas por feocromocitoma, como las desensibilizaciones homogéneas y heterogéneas del sistema de receptores adrenérgicos.

En el presente estudio demostramos que existe una marcada diferencia en el mecanismo de aparición de síntomas o signos de pseudofeocromocitoma y feocromocitoma. Los síntomas o signos en el primero se deben a la hiperactividad tanto en β- como en α1-receptores adrenérgicos, y los de este último pueden deberse a la desensibilización de los receptores β- y α1-sistemas adrenérgicos asociados con el exceso crónico de catecolaminas. Por lo tanto, β- o α1Los fármacos bloqueantes adrenérgicos son útiles para aliviar los síntomas en pacientes con pseudofeocromocitoma. Por otro lado, el uso de fármacos bloqueadores β-adrenérgicos solos en pacientes con feocromocitoma es peligroso debido a la estimulación del sistema mediado por receptores α-adrenérgicos. La maniobra de Valsalva es fácil de realizar, por lo que puede ser útil para evaluar el efecto del tratamiento con fármacos bloqueadores β en pacientes con pseudofeocromocitoma.

Figura 1. Los trazados muestran el método para medir el cambio en la presión arterial sistólica (ΔSBP) y el tiempo de recuperación del registro de presión durante la maniobra de Valsalva. ECG indica electrocardiograma AoP, presión aórtica.

Figura 2. Los trazados muestran patrones representativos de presión arterial (PA) durante la maniobra de Valsalva en el sujeto de control normotenso (A), el paciente con hipertensión esencial (B), el paciente con pseudofeocromocitoma (C) y el paciente con feocromocitoma (D).

Figura 3. El gráfico muestra la comparación del cambio en la presión arterial sistólica en cada grupo de estudio. El asterisco indica un paciente con feocromocitoma (paciente 7) cuyos niveles de catecolaminas basales eran casi normales.

Figura 4. El gráfico de barras muestra el índice de sensibilidad del reflejo barorreceptor en cada grupo de estudio. *PAG& lt.01 vs sujeto de control normotenso, paciente con hipertensión esencial y paciente con pseudofeocromocitoma.

Figura 5. Los gráficos de líneas muestran la influencia del propranolol en el cambio de la presión arterial sistólica en sujetos de control normotensos, pacientes con hipertensión esencial y pacientes con pseudofeocromocitoma.

Figura 6. Los trazados muestran el efecto de la prazosina sobre los cambios de la presión arterial durante la maniobra de Valsalva en un paciente con pseudofeocromocitoma. A, antes del tratamiento con prazosina B, después del tratamiento con prazosina. ECG indica electrocardiograma AoP, presión aórtica.

Tabla 1. Perfiles clínicos de 22 pacientes con pseudofeocromocitoma

Los números entre paréntesis indican los valores durante el episodio de ataque BP, presión arterial.

Tabla 2. Perfiles clínicos de ocho pacientes con feocromocitoma

Los valores de epinefrina y norepinefrina en plasma indican los valores mínimo y máximo durante el ingreso. BP indica presión arterial K-W, Keith-Wagener.

Tabla 3. Características hemodinámicas en sujetos de control normotensos y pacientes con hipertensión esencial y pseudofeocromocitoma

HR indica frecuencia cardíaca LVDd y LVD, dimensiones telediastólica y telesistólica del ventrículo izquierdo PEP, período de preeyección MVcf, velocidad media de acortamiento circunferencial FE, fracción de eyección del ventrículo izquierdo SI, índice de accidente cerebrovascular e IC, índice cardíaco.


Contenido

El corazón del atleta no suele presentar ningún síntoma físico, aunque un indicador sería una frecuencia cardíaca en reposo constantemente baja. Los atletas con AHS a menudo no se dan cuenta de que tienen la afección a menos que se sometan a pruebas médicas específicas, porque el corazón del atleta es una adaptación fisiológica normal del cuerpo al estrés del acondicionamiento físico y el ejercicio aeróbico.[5] Las personas diagnosticadas con corazón de atleta comúnmente muestran tres signos que generalmente indican una afección cardíaca cuando se ven en una persona normal: bradicardia, cardiomegalia e hipertrofia cardíaca. La bradicardia es un latido cardíaco más lento de lo normal, alrededor de 40 a 60 latidos por minuto. La cardiomegalia es el estado de agrandamiento del corazón, y la hipertrofia cardíaca es el engrosamiento de la pared muscular del corazón, específicamente el ventrículo izquierdo, que bombea sangre oxigenada a la aorta. Especialmente durante un entrenamiento intensivo, se requiere más sangre y oxígeno para los tejidos periféricos de los brazos y las piernas en los cuerpos de los atletas altamente entrenados. Un corazón más grande da como resultado un mayor gasto cardíaco, lo que también le permite latir más lentamente, ya que se bombea más sangre con cada latido. [6]

Otro signo del síndrome cardíaco del atleta es un galope S3, que se puede escuchar a través de un estetoscopio. Este sonido se puede escuchar cuando la presión diastólica del corazón de forma irregular crea un flujo sanguíneo desordenado. Sin embargo, si se escucha un galope de S4, se debe prestar atención inmediata al paciente. Un galope de S4 es un sonido más fuerte y fuerte creado por el corazón, si está enfermo de alguna manera, y generalmente es un signo de una condición médica grave. [7]

El corazón del atleta es el resultado de la actividad física dinámica, como el entrenamiento aeróbico más de 5 horas a la semana, en lugar de un entrenamiento estático como el levantamiento de pesas. Durante el entrenamiento intensivo prolongado de resistencia o fuerza, el cuerpo le indica al corazón que bombee más sangre a través del cuerpo para contrarrestar el déficit de oxígeno que se acumula en los músculos esqueléticos. El agrandamiento del corazón es una adaptación física natural del cuerpo para hacer frente a las altas presiones y grandes cantidades de sangre que pueden afectar al corazón durante estos períodos de tiempo. Con el tiempo, el cuerpo aumentará tanto el tamaño de la cámara del ventrículo izquierdo como la masa muscular y el grosor de la pared del corazón. [8]

El gasto cardíaco, la cantidad de sangre que sale del corazón en un período de tiempo determinado (es decir, litros por minuto), es proporcional tanto al tamaño de las cámaras del corazón como a la frecuencia con la que late. Con un ventrículo izquierdo más grande, la frecuencia cardíaca puede disminuir y aún mantener el nivel de gasto cardíaco necesario para el cuerpo. Por lo tanto, los atletas con AHS comúnmente tienen frecuencias cardíacas en reposo más bajas que los no atletas. [6]

El corazón se agranda, o hipertrófico, debido a los entrenamientos cardiovasculares intensos, creando un aumento en el volumen sistólico, un ventrículo izquierdo agrandado (y ventrículo derecho) y una disminución del pulso en reposo junto con ritmos irregulares. La pared del ventrículo izquierdo aumenta de tamaño entre un 15 y un 20% de su capacidad normal. No se produce disminución de la función diastólica del ventrículo izquierdo. [9] El atleta también puede experimentar latidos cardíacos irregulares y una frecuencia del pulso en reposo de entre 40 y 60 latidos por minuto (bradicardia). [10]

El nivel de actividad física de una persona determina qué cambios fisiológicos realiza el corazón. Los dos tipos de ejercicio son estáticos (entrenamiento de fuerza) y dinámicos (entrenamiento de resistencia). El ejercicio estático consiste en levantar pesas y es principalmente anaeróbico, lo que significa que el cuerpo no depende del oxígeno para su rendimiento. También aumenta moderadamente la frecuencia cardíaca y el volumen sistólico (deuda de oxígeno). Los ejercicios dinámicos incluyen correr, nadar, esquiar, remar y montar en bicicleta, que dependen del oxígeno del cuerpo. Este tipo de ejercicio también aumenta tanto la frecuencia cardíaca como el volumen sistólico del corazón. Tanto los ejercicios estáticos como los dinámicos implican el engrosamiento de la pared del ventrículo izquierdo debido al aumento del gasto cardíaco, lo que conduce a la hipertrofia fisiológica del corazón. Una vez que los atletas dejan de entrenar, el corazón vuelve a su tamaño normal. [10] [11]

El corazón de atleta suele ser un hallazgo incidental durante un examen de rutina o durante pruebas para otros problemas médicos. Se puede ver un corazón agrandado en una ecocardiografía o, a veces, en una radiografía de tórax. Las similitudes en la presentación entre el corazón de atleta y problemas cardíacos clínicamente relevantes pueden provocar electrocardiografía (ECG) y pruebas de esfuerzo cardíaco con ejercicio. El ECG puede detectar bradicardia sinusal, una frecuencia cardíaca en reposo de menos de 60 latidos por minuto. Esto suele ir acompañado de arritmia sinusal. El pulso de una persona con corazón de atleta a veces puede ser irregular mientras está en reposo, pero generalmente vuelve a la normalidad después de que comienza el ejercicio. [ cita necesaria ]

Con respecto al diagnóstico diferencial, la hipertrofia ventricular izquierda suele ser indistinguible del corazón de atleta y en el ECG, pero generalmente puede descartarse en los jóvenes y en forma. [ cita necesaria ]

Es importante distinguir entre el corazón de atleta y la miocardiopatía hipertrófica, una enfermedad cardiovascular grave caracterizada por el engrosamiento de las paredes del corazón, que produce un patrón ECG similar en reposo. Este trastorno genético se encuentra en uno de cada 500 estadounidenses y es una de las principales causas de muerte cardíaca súbita en atletas jóvenes (aunque solo alrededor del 8% de todos los casos de muerte súbita están realmente relacionados con el ejercicio). [12] [13] La siguiente tabla muestra algunas características distintivas clave de las dos condiciones. [14]

El corazón del atleta no debe confundirse con la bradicardia que se produce como consecuencia de una deficiencia energética relativa en el deporte o la anorexia nerviosa, que implican una disminución de la tasa metabólica y, a veces, la contracción del músculo cardíaco y la reducción del volumen cardíaco. [15] [16]

Característica Síndrome del corazón atlético Miocardiopatía
Hipertrofia del ventrículo izquierdo & lt 13 mm & gt 15 mm
Diámetro telediastólico del ventrículo izquierdo & lt 60 mm & gt 70 mm
Función diastólica Normal (relación E / A & gt 1) Anormal (relación E / A & lt 1 o E / A pseudonormal)
Hipertrofia septal Simétrico Asimétrico (en miocardiopatía hipertrófica)
Historia familiar Ninguno Puede estar presente
Respuesta de la PA al ejercicio Normal Respuesta de PA sistólica normal o reducida
Desacondicionamiento Regresión de la hipertrofia ventricular izquierda Sin regresión de hipertrofia ventricular izquierda

El historial médico del paciente (deportes de resistencia) y el examen físico (bradicardia y tal vez un tercer o cuarto ruido cardíaco) pueden dar pistas importantes.

    - Los hallazgos típicos en posición de reposo son, por ejemplo, bradicardia sinusal, bloqueo auriculoventricular (primario y secundario) y bloqueo de rama derecha; todos estos hallazgos se normalizan durante el ejercicio. [9] [17] - es posible diferenciar entre aumentos fisiológicos y patológicos del tamaño del corazón, especialmente estimando la masa de la pared (no más de 130 g / m 2) y su diámetro diastólico final (no mucho menos de 60 mm) de el ventrículo izquierdo. [9] [18]
  • El examen de rayos X del tórax puede mostrar un aumento del tamaño del corazón (imitando otras posibles causas de agrandamiento). [cita necesaria]
  • Resonancia magnética cardíaca: en el corazón de atleta, hay remodelación auriculoventricular equilibrada, engrosamiento reducido del corazón después del desentrenamiento, sin realce tardío de gadolinio, señal de T1 baja a normal y volumen extracelular normal. [19]

El corazón de atleta no es peligroso para los atletas (aunque si un no atleta tiene síntomas de bradicardia, cardiomegalia e hipertrofia cardíaca, puede haber otra enfermedad presente). El corazón de atleta no es la causa de muerte cardíaca súbita durante o poco después de un entrenamiento, [6] que ocurre principalmente debido a la miocardiopatía hipertrófica, un trastorno genético.

No se requiere tratamiento para las personas con síndrome cardíaco atlético, no representa ninguna amenaza física para el atleta y, a pesar de algunas preocupaciones teóricas de que la remodelación ventricular posiblemente predisponga a arritmias graves, [20] no se ha encontrado evidencia de un mayor riesgo de eventos a largo plazo. [21] Los atletas deben consultar a un médico y recibir una autorización para asegurarse de que sus síntomas se deben al corazón del atleta y no a otra enfermedad cardíaca, como una miocardiopatía. Si el atleta se siente incómodo con tener un corazón de atleta o si el diagnóstico diferencial es difícil, el desacondicionamiento del ejercicio durante un período de tres meses permite que el corazón vuelva a su tamaño normal. Sin embargo, un estudio a largo plazo de atletas entrenados de élite encontró que la dilatación del ventrículo izquierdo solo era parcialmente reversible después de un largo período de desacondicionamiento. [22] Este desacondicionamiento a menudo se encuentra con resistencia a los cambios de estilo de vida que lo acompañan. El riesgo real asociado al corazón de un atleta es si los atletas o no atletas simplemente asumen que tienen la afección, en lugar de asegurarse de que no tengan una enfermedad cardíaca potencialmente mortal. [23]

Detección de afecciones relacionadas Editar

Debido a varios casos conocidos y de alto perfil de atletas que experimentaron muerte súbita inesperada debido a un paro cardíaco, como Reggie White y Marc-Vivien Foé, un movimiento creciente está haciendo un esfuerzo para que los atletas profesionales y escolares sean examinados para detectar problemas cardíacos. y otras afecciones relacionadas, generalmente a través de un cuidadoso historial médico y de salud, un buen historial familiar, un examen físico completo que incluya la auscultación de los sonidos cardíacos y pulmonares y el registro de signos vitales como la frecuencia cardíaca y la presión arterial, y cada vez más, para mejores esfuerzos en detección, como un electrocardiograma. [ cita necesaria ]

Un electrocardiograma (ECG) es un procedimiento relativamente sencillo de administrar e interpretar, en comparación con pruebas más invasivas o sofisticadas que puede revelar o insinuar muchos trastornos circulatorios y arritmias. Algunas compañías de seguros pueden cubrir parte del costo de un ECG, aunque el uso rutinario de ECG u otros procedimientos similares como la ecocardiografía (ECHO) todavía no se considera rutinario en estos contextos. Los ECG de rutina generalizados para todos los atletas potenciales durante la detección inicial y luego durante la evaluación física anual podrían ser demasiado costosos de implementar a gran escala, especialmente frente a la demanda potencialmente muy grande. En algunos lugares, escasez de fondos, máquinas de ECG portátiles o personal calificado para administrarlas e interpretarlas (técnicos médicos, paramédicos, enfermeras capacitadas en monitoreo cardíaco, enfermeras de práctica avanzada o enfermeras practicantes, asistentes médicos y médicos en medicina interna o familiar). o en alguna área de la medicina cardiopulmonar) existen. [ cita necesaria ]

Si ocurre una muerte cardíaca súbita, generalmente se debe a un agrandamiento hipertrófico patológico del corazón que no se detectó o se atribuyó incorrectamente a los casos benignos "atléticos". Entre las muchas causas alternativas están los episodios de arritmias aisladas que degeneraron en FV letal y asistolia, y varios defectos cardíacos congénitos inadvertidos, posiblemente asintomáticos, de los vasos, cámaras o válvulas del corazón. Otras causas incluyen carditis, endocarditis, miocarditis y pericarditis cuyos síntomas fueron leves o ignorados o asintomáticos. [ cita necesaria ]

Los tratamientos habituales para episodios debidos a similitudes patológicas son los mismos pilares para cualquier otro episodio de paro cardíaco: reanimación cardiopulmonar, desfibrilación para restablecer el ritmo sinusal normal y, si falla la desfibrilación inicial, administración de epinefrina o amiodarona intravenosa. El objetivo es evitar el infarto, la insuficiencia cardíaca y / o las arritmias letales (taquicardia ventricular, fibrilación ventricular, asistolia o actividad eléctrica sin pulso) para, en última instancia, restaurar el ritmo sinusal normal. [ cita necesaria ]

El síndrome del corazón del atleta fue descrito por primera vez en 1899 por S. Henschen. Comparó el tamaño del corazón de los esquiadores de fondo con el de los que llevaban una vida sedentaria. Notó que quienes participaban en deportes competitivos mostraban síntomas del síndrome cardíaco de atleta. Henschen creía que los síntomas eran un ajuste normal al ejercicio y sintió que no era necesario preocuparse. [9] Henschen creía que todo el corazón se agrandaba, cuando en realidad sólo el lado izquierdo se hipertrófico. También creía que los atletas con AHS vivían vidas más cortas que aquellos que no adquirieron el síndrome. Debido a que su investigación se llevó a cabo a lo largo del siglo XIX, la tecnología era limitada y se volvió difícil idear formas adecuadas de medir el corazón de los atletas. Pocos creían en la teoría de Henschen de que los atletas tenían corazones más grandes que los que no participaban en deportes: esta teoría está respaldada. [24]


Conclusión

Individuos con R92WTNNT2 Las mutaciones demuestran una respuesta anormal de la presión arterial al ejercicio con mucha más frecuencia que las personas con MYH7 mutaciones o controles no portadores, lo que indica que el genotipo influye en la respuesta anormal de la presión arterial. La preponderancia de la hembra R92WTNNT2 portadores con respuesta anormal de la presión arterial, con un riesgo menor de MSC que los varones afectados, apoya la sugerencia de que la respuesta anormal de la presión arterial puede estar asociada con un cambio parasimpático en la regulación de la función cardíaca y que los cambios parasimpáticos no se toleran bien en los pacientes predominantemente regulados por el simpático corazones masculinos. Aunque los desfibriladores implantables son la terapia para salvar vidas más eficaz disponible para la prevención de la MSC en la MCH, esta opción no está ampliamente disponible fuera de los países desarrollados debido al costo. Elucidar los mecanismos moleculares subyacentes a la SCD en la MCH puede eventualmente facilitar el desarrollo de opciones terapéuticas alternativas eficaces.